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 透析藥瓶裝漂白水險害命 成大沒通報

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台南成大醫院護理員誤用漂白水,險注入洗腎病患體內,院方還原經過,原來當時護理員把使用完的空瓶放在走廊,清潔員拿去裝稀釋的漂白水,結果沒有撕標籤,被另一名清潔員誤以為是藥水,再拿回透析室,導致護理人員誤用,但發生時間比台大早卻沒有通報,衛生局直到6日才派人了解。

 


洗腎機器誤接漂白水,成大事後竟然沒通報,直到事件曝光後衛生局才得知,一早派人到醫院了解。

 


還好錯誤當下洗腎的血液透析機發出警示聲響,護理人員才驚覺裝錯了,沒讓漂白水注入病患體中,但發生這麼嚴重的疏失,院方還原事發經過,當天一名40歲的男病患正在做血液透析,但藥水用完了,護理人員把空瓶擺放走廊,被A清潔員看到,拿去裝稀釋的漂白水,但沒有撕掉標籤,另一名B看到以為是透析藥水,再把瓶子放回透析室,造成護理員誤用。

 


成大醫院主任秘書趙庭興:「開封在期限之內的透析液都可以再使用。」

 


成大血液透析室主任郭德輝:「我們其實是要找出整個細微的問題,而不是要針對個人做這些處罰。」

 


洗腎患者:「少部份而已,又不是經常會這樣,所以這個疏失太誇張了啦。」

 


發生嚴重醫療疏失,洗腎病患對成大仍保有信心,事後院方也統一將使用過的藥水桶全部其中丟棄,禁止再利用,只是當下如果不小心真的注入人體,漂白水內含有重金屬,以氯為主,會破壞紅血球,造成器官衰竭,恐怕危及洗腎病患性命,就不是粗心道歉就能解決。

 

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